家用电器与食物接触材料溶出物委托检测申请
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产品商标： 座机/手机： （快递报告用）
申请单位： （报告的使用单位） 地址： （快递报告用）邮编：
制造商： （产品的商标拥有单位） 地址： 邮编：
生产厂： （产品实际生产厂） 地址： 邮编：
1．整机检测型号：
序号 | 产品名称 | 主检型号 | 覆盖型号 | 测试程序 | 测试食物模拟物 | 覆盖型号的差异说明 |
1 |
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| □ 根据实际使用情况选择 □ 指定程序： | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
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2 |
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| □ 根据实际使用情况选择 □ 指定程序： | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
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3 |
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| □ 根据实际使用情况选择 □ 指定程序： | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
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注：可供选择的食物模拟物种类包括：水、乙酸水溶液、乙醇水溶液、橄榄油、替代介质（异辛烷）。
2．零部件检测：
序号 | 产品名称 | 型号 | 测试部件类型及材质 | 测试食物模拟物 |
1 | （冰箱） |
| □制冰盒 □层架 □内胆 □抽屉 □搁架 □档瓶器 □风扇罩 □饮水管 □储水盒 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
2 | （冰柜） |
| □冰铲 □框蓝 □内胆 □固定座 □层架 □制冰机 □箱框 □格栅 □灯罩 □风扇罩 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
3 | （电水壶） |
| □下壶盖 □水尺 □水尺密封圈 □螺旋式发热管 □蒸汽导管 □手柄固定块 □滤网 □壶体 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
4 | （电饭煲） |
| □密封环 □蒸汽密封圈 □蒸汽阀座 □内锅 □内盖 □饭勺 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
5 | （电压力锅） |
| □密封垫 □密封圈 □排汽阀组件 □浮子 □防堵罩座 □内锅 □内盖 □密封盖板 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
6 | （烤箱） |
| □腔体组件 □门体组件 □食物盘 □烤盘 □内盖 □烤架 □转轴、叉架 □干烧组件 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
7 | （微波炉） |
| □腔体组件 □门体组件 □内隔热罩 □转盘 □烤盘组件 □蒸汽发生器 □水盒 □器皿组件 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
8 | （豆浆机） |
| □机头下盖 □主轴 □刀片 □刀片网罩 □防溢棒 □筒身 □密封圈 □过滤网 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
9 | （面包机） |
| □果料盒组件 □酸奶桶 □量杯 □腔体 □密封圈 □搅拌棒 □搅拌片 □螺钉、铆钉 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
10 | （食物处理机） |
| □碗 □盖 □推杆 □切割组件 □主轴 □筒身 □密封圈 □打蛋器 □乳化盘 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
11 | （烧烤架） |
| □烤盘 □网格 □烹饪组件 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
12 | （榨汁机） |
| □腔体组件 □门体组件 □内隔热罩 □转盘 □烤盘组件 □蒸汽发生器 □水盒 □器皿组件 □其他 | □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： |
注：可供选择的食物模拟物种类包括：水、乙酸水溶液、乙醇水溶液、橄榄油、替代介质（异辛烷）。
3．检验依据：
QB/T 4984-2016 《家用和类似用途电器的溶出物限值和试验方法》
4．随机提供检资料：
a）使用说明书（原件）、产品出厂合格证（原件）等资料；
b）主检型号和覆盖型号的铭牌（电子版），主检型号和测试元件表；
c）如果有覆盖型号，并且差异内容较多，请以表格形式提供主检型号与覆盖型号的差异说明，并盖章；
d）如果申请单位、制造商、生产厂三者不是同一家公司，提供制造商或生产厂的授权资料（代理合同复印件）；或双方写一个简单的授权文字（双方盖章原件）；或其他；
5．送样说明：
整机检测，每种食物模拟物试验，需提供主检型号样机2台（包装内请提供说明书、合格证、铭牌等），容积需大于200mL；
单个零部件检测，每种食物模拟物试验，形状规则的部件需提供10个，形状不规则的部件需提供14个或10个规则的同源样片。且容器类部件容积需大于200mL（容积大于10L的部件需提供同源样片或同类小容积部件），非容器类部件或样片单面表面积须大于1dm2。
不排除因试验需要追加部件的可能性。
6. 其他：
送样单位要说明的其他问题：
申请企业公章：
年 月 日
